医宗金鉴清代医术指南辫太阳病脉症并治上篇17

瓜蒂散方 瓜蒂（一分炒至颜色发黄）、赤小豆（一分） 将上述两味药分别仔细捣碎并过筛制成散剂后混合均匀。

取一钱匕的量用一合香豉加入七合热水煮成稀粥状滤去药渣取其汤汁来调和药散趁热一次服下。

若服药后没有呕吐可稍微增加药量再次服用直至畅快地呕吐后便停止。

但凡有失血情况或血虚的人不可使用瓜蒂散。

【方解】胸中乃是清阳汇聚之地。

各种邪气侵入胸腑阻滞阳气使其无法宣畅通达进而导致胸满痞硬热气上冲出现烦躁口渴、心中烦闷有想要呕吐的感觉。

脉象呈现数促之象这表明是热邪郁结；若出现胸满痞硬气向上冲逆至咽喉呼吸不畅手足发冷想呕却又吐不出来脉象呈现迟紧之象这则是寒邪郁结。

但凡胸中出现寒热之邪与气、饮相互郁结而引发疾病想来并非汗法与下法能够治疗必须使用酸苦涌泄之类的药物使邪气向上涌出如此上焦得以通畅阳气得以恢复痞硬症状能够消除胸中就能恢复调和。

瓜蒂苦寒之性极强赤小豆味酸二者相互配伍能够疏解胸中的实邪堪称吐剂中的上乘之选。

之所以要用香豉汁来配合服用是借助谷物之气来顾护胃气。

服用后若不呕吐就稍微增加药量再服畅快呕吐后即停止这是担忧损伤胸中的元气。

这个方剂的奏效速度比汗法与下法更为迅速此即所谓的汗、吐、下三大治法。

如今的人不理解仲景、子和的精妙深意弃之不用实在令人惋惜！然而凡是有失血、血虚的人胸中的气液已然亏虚不可轻易使用特此明确禁忌。

病发于阳却反而使用下法热邪乘虚而入因而形成结胸；病发于阴却反而使用下法因而形成痞症。

之所以会形成结胸是因为下法使用过早的缘故。

【注释】这是对结胸与痞硬成因的全面阐释。

中风属于阳邪所以称病发于阳。

不用发汗之法解表反而采用下法热邪便会乘虚侵入由此形成结胸。

伤寒属于阴邪所以称病发于阴。

不用发汗之法解表反而采用下法热邪乘虚侵入由此形成痞硬。

之所以会形成结胸与痞硬是因为在表症尚未解除时就过早地使用了下法。

病发于阴时没有提及热邪入内这是文字上的省略。

然而病发于阳而误用下法的并非不会出现痞硬的情况；病发于阴而误用下法的有时也会形成结胸。

这实在是因为人的体质各不相同邪气有时会从实转化有时会从虚转化。

【集注】张兼善说：风邪入里就会导致结胸寒邪入里就会导致痞证。

但这些病症都是由太阳病发展而来并非其他独立的阴症、阳症。

患太阳病脉象浮而动数。

浮脉主风邪数脉主热邪动脉主疼痛（“数则为虚”一句怀疑是衍文）。

伴有头痛、发热微微盗汗却反而怕冷这表明表症尚未解除。

医生反而用攻下之法致使动数之脉变为迟缓之脉胸膈内部疼痛拒按胃中空虚外邪扰动胸膈出现呼吸短促、烦躁不安心中烦闷不适。

这是因为阳气内陷胃脘部因而痞硬就形成了结胸应当用大陷胸汤主治。

如果没有形成结胸只是头部出汗其他部位无汗汗到颈部为止小便不利身体必然会发黄。

【按语】“数则为虚”这一句怀疑是多余的文字。

【注释】患太阳病脉象呈现浮而动数。

浮脉代表风邪侵袭数脉代表热邪内盛动脉则预示着各种疼痛。

头痛、发热这是典型的太阳病症状。

热邪熏蒸于阳分阳气虚弱就会自汗；热邪熏蒸于阴分阴液亏虚就会盗汗。

阴液亏虚本应恶热如今反而怕冷所以可知这并非阴液亏虚导致的盗汗而是表证未解所出现的微微盗汗。

表证未解应当解表医生却反而用攻下之法使得原本动数的热脉转变为迟缓的寒脉。

这是因为动数之脉表明表邪正要传变因误用攻下而逆阻于胸膈之中所以邪气不再传变脉象也随之改变。

体表的风邪趁着胃中空虚陷入胸膈导致疼痛拒按。

呼吸短促气息不能顺畅分布出现烦躁心中烦闷懊恼胃脘部因此痞硬邪气径直从实转化从而形成了结胸。

按照治法应当用大陷胸汤主治。

如果邪气没有从实转化没有形成结胸只是头部出汗到颈部为止其他部位没有汗这样热邪就无法发散。

小便不利湿邪就不能排出热与湿相互交合所以身体必然会发黄。

【集注】成无己说：动数之脉变为迟缓但浮脉唯独不变这是因为邪气结聚在胸中影响上焦阳分脉象不能下沉。

朱震亨说：患太阳病表证未解就攻下里证里气已经虚弱。

即便见到浮而动数的阳脉一旦误用攻下之法必然会转变为迟缓的阴脉。

胃中空虚呼吸短促、烦躁不安这表明虚证已经很严重。

试问：阳气内陷胃脘部因而痞硬就可以迅速攻下吗？大陷胸汤的药力并不比承气汤缓和攻下之后再攻下难道不担心会使身体更加虚弱吗？即使阳病实邪在攻下之后若胃中空虚外邪扰动胸膈心中烦闷不适也可以用栀子豉汤涌吐胸中之邪。

何况太阳病误下之后明显有虚证表现呢？（按语）朱震亨所论述的治法用栀子豉汤涌吐适用于尚未形成结胸且是从胸虚有热转化而来的情况。

如果是从胸虚有寒转化而来的不论结胸是否已经形成那就应当遵循《活人书》中的温补治法不可混淆施用。

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